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单位：管病心脏病
缺血性脑卒中主要包括脑血栓形成和脑栓塞。前者由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致，后者则是由于血栓脱落或其它栓子进入血流中阻塞脑动脉所引起。如某些心脏病患者心腔内的栓子脱落便可引起脑栓塞。不论是脑血栓形成还是脑栓塞可统称为脑梗死。另外，有一小部分缺血性脑卒中的患者是由于大脑小动脉逐渐狭窄而最终闭塞所致，管腔内既无血栓亦无栓子，这种情况也叫脑梗死。此外，还有一些患者脑血管没有真正堵塞，只是暂时性缺血，也可以造成一过性脑损害的症状，称之为短暂性脑缺血发作，俗称小卒中或小中风。据统计，以我国城市人口计，在１９７５～１９８２年占死因第一位，１９８３年后占死因第二位，全国由此病致死的占城市死亡总数的２％左右，占农村死亡总数的１６％左右。脑卒中对老年人更是重要的死亡或致残原因，在世界与我国人口老龄化趋势日益加速的情况下，脑卒中的危害性亦必然日益突出，因此脑卒中的防治工作已成为卫生工作中的一项重要课题，越来越引起国内外医学界特别是神经科学界的重视．１ 缺血性脑卒中的预防目前，对缺血性脑卒中的预防主要体现在三级预防机制。包括①一级预防：综合控制各种高危因素，预防缺血性脑卒中的发生。②二级预防：对已经发生心脑血管意外的患者，积极给与干预治疗，改善预后，提患者生活质量，延长生存时间。③三级预防：对重症患者，积极维持生命体征，最大程度挽救生命，降低死亡风险。其中又以一级预防做为预防缺血性脑卒中发生的重中之重。脑卒中的危险因素包括①不可干预的危险因素：年龄、种族、性别、家族史。②可以干预的危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、心房纤颤及其他心脏病、高脂血症、无症状颈动脉狭窄。③可能的危险因素：肥胖、体力活动少、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、激素替代治疗。因此我们应当对有高血压、糖尿病、心房纤颤及其他心脏病、高脂血症及吸烟等高危因素的患者进行早期的积极的干预，以降低缺血性脑卒中的发生率。１．１血压高血压被认为与脑卒中有直接关系，而且无症状性高血压患者发生脑卒中的危险是有症状性高血压患者的４倍。因此应加大宣传教育力度，加强对高危人群的筛查，及早发现高血压；对于存在高血压的患者应终生规范应用降压药物，积极的控制血压在１４０／９０ｍｍＨｇ以下，最大限度的降低脑卒中的风险。１．２糖尿病２型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性及动脉粥样硬化发生率均增加，而且是高血压病、肥胖、高脂血症的高危因素，因此糖尿病也被认为是脑卒中发生的高危因素之一。对糖尿病患者的干预主要是控制高血糖、血脂异常、高血压及微蛋白尿。糖尿病患者应积极控制空腹血糖及餐后２小时血糖至正常水平，同时积极控制血压。有文献指出，成年糖尿病患者服用他汀类降脂药物可以有效的降低卒中的发生率。另外，对于伴有高血压的糖尿病患者应用ＡＣＥＩ类及ＡＲＢ类药物控制血压，可有效的降低微血管并发症的发生。１．３心房纤颤及其他心脏病心房纤颤的患者由于心房搏动减弱，易出现心房的附壁血栓。一旦血栓脱落，会造成相应的症状，如果血栓栓塞脑血管，则会发生脑卒中。同理各种瓣膜性心脏病的患者尤其是更换过人工瓣膜的患者，都存在着附壁血栓脱落的风险。随机临床试验结果表明，应用抗凝药物可以降低心房纤颤及其他心脏病患者脑卒中的发生率。阿斯匹林被认为是一种安全、有效的口服抗血小板聚集药物，可以预防血栓的生成，适合长期服用。对于各种瓣膜性心脏病的患者尤其是更换过人工瓣膜的患者及脑卒中高危患者应在凝血功能监测的条件下应用华法林进行抗凝治疗。１．４高脂血症目前已有明确的证据表明血脂代谢异常在动脉粥样硬化形成的过程中起到了重要的作用，总胆固醇水平的升高大大增加了冠心病及缺血性脑卒中的发生率。因此控制总胆固醇水平可以有效的降低缺血性脑卒中的风险。目前大量的试验表明他汀类降脂药物可以有效的降低卒中的发生率，同时烟酸类及贝特类降脂药也可能会降低卒中的风险。１．５吸烟一些研究表明，吸烟是缺血性卒中的一个有效危险因素。在所有卒中死亡病例中约１２％～１４％系吸烟所致。吸烟与缺血性卒中和出血性卒中均存在明确的相关性，在青年人中尤其如此。吸烟还可能加强对其他卒中危险因素的影响。例如，服用口服避孕药与吸烟对脑梗死风险存在协同效应。被动吸烟也是卒中的一个重要危险因素，其风险较主动吸烟时近于加倍。由于被动吸烟的剂量明显低于主动吸烟，因此与被动吸烟有关的风险强度令人吃惊。流行病学研究显示，卒中的风险随着戒烟时间的延长而降低。因此戒烟或节制吸烟是预防脑卒中的有效措施，同时注意生活环境，避免被动吸烟也是降低脑卒中风险的非常重要的措施。另外改善不良的生活习惯包括戒烟戒酒，注意合理饮食，适当的体育锻炼都可以降低发生缺血性脑卒中的风险。２． 缺血性脑卒中的治疗２．１院前急救缺血性脑卒中的溶栓治疗的时间窗为６个小时，对于发病时间在６个小时以内的患者，溶栓治疗对挽救缺血半暗带的脑组织有意义，可以减少脑组织坏死范围，改善预后。超过时间窗后，局部脑组织完全坏死，此时再进行溶栓治疗已没有意义。因此，如何快速安全的将缺血性脑卒中的患者送到具备一定医疗条件的医疗单位就成了改善预后，降低病残率病死率的关键。首先，应加强宣传教育，尤其是对高危人群，应熟知缺血性脑卒中的临床表现，包括①突发一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木，②—侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难：④双眼向一侧凝视；⑤视物旋转或平衡障碍。一旦患者突然出现上述症状应高度警惕缺血性脑卒中的可能性，应医院。其次，一支经过系统培训的急救队伍也是必要的，急救人员应短时间内初步判断发生脑卒中的可能性，一旦怀疑出现缺血性脑卒中，应立即转送具备溶栓条件的医疗单位，同时对于重症患者给与必要的生命支持，维持生命体征的平稳。有效的院前急救可以减少患者的转运时间，为进一步治疗赢得宝贵的时间。２．２溶栓治疗 梗死脑组织存在着缺血半暗带是溶栓治疗的理论基础，溶栓治疗的目的就是在短时间内使闭塞的血管再通，恢复局部供血，从而挽救半暗带脑组织，缩小梗死范围。大量临床随机试验数据表明，在缺血性脑卒中发生的３个小时内给予重组组织型纤维酶原激活物（ｒｔ—ＰＡ）的静脉溶栓疗法，不仅显著的降低了病死率及病残率，还大大的提高了患者的生活质量。美国及欧洲国家均已批准使用，作为缺血性脑卒中的常规治疗方式。但是由于只有少数患者可以在３医院，因此重组组织型纤维酶原激活物（ｒｔ－ＰＡ）的应用受到了一定的限制。我国的一项大型随机双盲试验表明，对发病６个小时内的患者采用尿激酶静脉溶栓是比较安全和有效的。另外，有学者指出通过核磁的弥散灌注加权像不匹配区的分析，应用重组组织型纤维酶原激活物（ｒｔ—ＰＡ）静脉溶栓的时间窗可以适当放宽，最长可达到６小时，目前仍需要进一步的证据支持。动脉溶栓是目前治疗缺血性脑卒中的又一研究热点，通过动脉超选择局部给予溶栓药物（尿激酶，重组尿激酶原）从而达到使血管再通的目的。大量临床研究表明，对于发病时间６个小时内的患者来说，动脉溶栓相比静脉溶栓来说具有更高的血管再通率，但是动脉溶栓对于医师的要求更高，操作更复杂且耗费的时间也相对较长，因此部分学者对于动脉溶栓仍持有保留态度。总之，溶栓治疗是目前治疗缺血性脑卒中最有效的手段，因此对所有发病在６个小时以内的缺血性脑卒中的患者，只要没有溶栓的禁忌症，均应积极的给予静脉溶栓或动脉溶栓。需要特别指出的是，无论是静脉溶栓或动脉溶栓都有发生出血的可能性，尤其是脑出血，因此应在具备神经外科手术条件的医疗单位开展。２．３神经保护剂 神经保护剂应用与否一直是—个比较有争议的话题，神经保护剂的目的是维持神经元缺血时再灌注后的存活率，可以阻断缺血级联反应或辅助抵抗缺血作用，在溶栓时神经保护剂可以延长时间窗。溶栓治疗前进行影像检查时会延迟溶栓治疗时间，即使溶栓治疗后也需１或２小时才能血管再通，因此神经保护剂对溶栓治疗是很必需的，可保护脑组织到血管再通。到目前为止，还没有适合于急性卒中临床的神经保护剂，尽管钙离子拮抗剂、Ｎ－甲基－Ｄ－天门冬氨酸（ＮＭＤＡ）拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂、γ－氨基丁酸（ＧＡＢＡ）促效剂、自由基清除剂及其他—些药物在实验室观察到具有神经保护作用，但在临床观察中均是无效的。目前，随着神经—血管单元理论的提出，神经保护剂不再局限于对神经的保护作用，而是兼顾胶质细胞和血管内皮细胞，对神经－血管单元进行全面的保护。在这种思想的指导下，针对神经血管保护为主的ＮＸＹ－０５９出现了，这个新药在已进行的临床试验中显示出，不仅用药之后３个月的功能预后有明显的改善，而且因重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）治疗导致的出血率也明显降低。同时许多新的方法，例如神经胶质细胞及其相关因子、亚低温治疗、增强内源性神经保护效应对限制缺血损伤和促进神经组织的修复等也获得良好效果，这些可通过不同保护机理同时对缺血性脑损伤进行保护，临床疗效还有待于临床试验的进一步证明。另外，植物多酚对抗自由基的研究也取得了可喜的成果。２．４中药治疗 动物实验已经显示一些中药成分或中成药如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。一些小样本的临床试验也显示中药治疗对缺血性卒中的预后的改善是有意义的，但是仍需要大样本的随机对照研究进行支持。２．５其他治疗 对于缺血性脑卒中的患者，早期应用阿司匹林抗血小板聚集被认为是可以预防病情进一步恶化，改善预后的好方法，目前已常规应用于临床。对于梗死面积较大的患者，由于脑组织的坏死肿胀，会出现颅内高压症状，严重时可出现脑疝，应给与强力的脱水治疗，病情严重时应请神经外科医师给予去骨瓣减压术以挽救患者生命。对于腔隙性脑梗死的患者，脱水治疗有加重病情的可能，可给予改善循环治疗，必要时可给予扩容以促进侧支循环的开放。另外，维持生命体征的平稳和必要的营养支持也是必不可少的。２．６急性期后治疗 缺血性脑卒中的治疗是一个连续的过程，急性期后治疗对改善预后，提高患者生活质量仍具有较大的意义，包括对患者的心理支持及后期的康复训练。目前，多数学者主张急性期即开始康复训练，７天后转入专门的康复中心进行规范的康复训练。有证据指出及时规范的康复训练，可以极大的改善患者的预后，提高患者的生存质量。在欧美国家，经过康复训练的卒中患者约有６０％达到生活完全自理。因此，我们应该对急性期后治疗给予足够的重视。另外，对于缺血性脑卒中的治疗，现在多主张建立卒中单元。认为脑卒中的治疗不是单一学科，而是多学科交叉的综合治疗，而且卒中单元的治疗目的不再强调影像学的改善及神经功能恢复，而是以患者生活自理程度和家属的满意度为最终的治疗目的。目前公认的卒中单元模式应包括一支专业的急救队伍，使用规范的卒中治疗指南，一支包括神经内科医师、神经介入医师、影像学医师及神经外科医师组成的治疗小组，一支受过系统培训的护理队伍，一个专门的神经康复中心。这样的多学科综合治疗的模式已经被证明可以明显的减轻病死率和减低患者生活的依赖度，最重要的是这种治疗模式可以明显的提高患者的生存质量，并且通过对患者及家属的沟通教育使得治疗的依从度得到大幅提高，加强了治疗的效果。因此是一种值得广泛推广的治疗模式。１李小刚．２００６年急性缺血性卒中溶栓治疗研究进展［Ｊ］．中国卒中杂志，２００７，（２）２２张永珍，何勇，等．老年缺血性脑卒中与危险因素相关性分析［Ｊ］．中国老年学杂志，２００５，２５３国家“九五”攻关课题协作组．急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗［Ｊ］．中华神经科杂志，２００２，３５：２１０－２１３４凌锋．脑血管病综合防治模式探讨和存在的问题［Ｊ］．介入放射学杂志，２００４，１２增刊
文章号：
W-06-:52:10
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