在我国，心脑血管疾病是重大健康问题，患者规模庞大，是国民首位死因和主要疾病负担。同时也为政府、社会、个人带来重大的经济负担，心脑血管疾病消耗了全国近17%的治疗资源、近18%的医保基金。随着我国老龄化和城市化进程加快，以及居民健康素养水平偏低、不健康生活方式等影响，我国居民心脑血管疾病危险因素普遍暴露，呈现在低龄化、低收入群体中快速增长及个体聚集趋势。因此，有必要对心脑血管治疗费用，尤其是医保基金的使用情况进行系统分析。卫生费用核算方法是国际公认的追踪卫生系统资金来源、流向到使用全过程的科学方法和工具，可用于开展心脑血管疾病医保基金支出核算研究，掌握基金支出规模、机构和服务功能配置和病种分布，为科学制定和实施心脑血管疾病医保政策提供依据。
资料来源与方法定义与范围
心脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化与高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病。
心脑血管疾病包括所有循环系统疾病，具体分类如下：
心血管疾病：风湿性心脏病、原发性高血压、继发性高血压、冠心病、肺源性心脏病、心力衰竭、其他心脏病；
脑血管疾病：脑出血、脑梗塞、脑卒中、脑血栓、脑栓塞、其他脑血管疾病、其他循环系统疾病
心脑血管疾病治疗费用是指一个国家或地区在一定时期内（通常指1年），全社会用于心脑血管疾病治疗服务（包括门诊服务和住院服务）的资源的货币表现。本研究中卫生筹资方案主要指支付心脑血管疾病治疗费用的各类制度安排，包括政府方案和社会医疗保险组成的公共筹资，商业健康保险、非营利机构筹资和企业筹资方案组成的自愿筹资，以及家庭承担的个人卫生支出三大类。其中社会医疗保险主要是指城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）。
资料来源
本研究的资料主要包括两部分，其中宏观资料来自卫生总费用数据、卫生健康统计数据、卫生健康财务年报数据，职工医保、居民医保基金支出总量来自财政部发布的医保基金决算资料，样本数据来自全国卫生总费用监测数据。
研究方法
本研究主要基于卫生费用核算方法，即“卫生费用核算体系”。首先基于宏观资料确认各类医疗卫生机构治疗费用总量以及筹资方案总量（包括职工医保、居民医保），借助卫生总费用监测数据计算治疗费用中心脑血管疾病占比，其中心脑血管疾病治疗费用确认采用首要诊断归集原则；计算心脑血管疾病治疗费用的补偿情况，如监测数据中冠心病、脑卒中等患者职工医保或居民医保的补偿水平。基于上述方法，核算年我国心脑血管疾病治疗费用及医保基金的支出规模、机构和功能配置以及病种分布情况，分析基本医保对心脑血管疾病治疗费用的补偿情况。
结果与分析一、我国心脑血管疾病治疗费用概况
从总规模上看，年我国心脑血管疾病治疗费用总量达到.77亿元，居于疾病费用首位，占疾病治疗费用比重为16.92%，相当于GDP总量的0.65%。从增速看，-年我国心脑血管疾病治疗费用从.22亿元增长到.77亿元，增加亿元，占医疗费用增量的16.38%。按可比价格计算，年均增速为9.29%（见表1）。
表1：-年我国心脑血管疾病治疗费用基本情况
从人群分布看，年心脑血管疾病治疗费用主要集中在老年人群，占人口17.88%的60岁及以上老年人花费了67.55%的心脑血管疾病治疗费用。与人口占比相比，自50岁开始，人群心脑血管疾病治疗费用占比高于其人口占比，且两者差距不断加大，在65~69岁达到最大值，该年龄段老年人（占人口4.79%）花费了15.16%的心脑血管疾病治疗费用。受疾病流行趋势的影响，40岁及以上中年人群心脑血管疾病治疗费用快速增加，疾病费用负担年轻化趋势明显（见图1）。
图1：年心脑血管疾病治疗费用人群分布（%）
从病种费用看，年心脑血管疾病治疗费用明显呈“疾病聚集”现象，治疗费用前三位依次是冠心病、原发高血压和脑梗塞，合计占比62.08%。其中，门诊费用前三位依次是原发高血压、冠心病、脑梗塞，合计占比77.38%；住院费用前三位依次是冠心病、脑梗塞、脑出血，合计占比56.18%（见表2）。
表2：年心脑血管疾病治疗费用的疾病构成
从服务功能构成看，心脑血管疾病治疗费用主要以住院服务为主（.07亿元），占比为70.83%，门诊费用占比为29.17%；除原发高血压及脑卒中外，各心脑血管疾病治疗费用都主要用于住院服务，其中住院服务占比最高的为脑出血（94.92%），其次为脑血栓、心力衰竭、脑梗塞等，均在85%以上（见表2）。
二、我国心脑血管疾病治疗费用中基本医疗保险基金支出情况
年心脑血管疾病治疗费用中基本医保基金支出总量为.43亿元，其中职工医保基金支出为.12亿元，占比为54.65%，居民医保基金支出为.31亿元，占比为45.35%。从病种构成看，心脑血管疾病基本医保基金支出中费用规模在前五位的病种依次是冠心病、原发高血压、脑梗塞、脑出血及心力衰竭，依次为.44亿元、.20亿元、.68亿元、.37亿元及78.65亿元，合计占比超过72%。
职工医保和居民医保的病种支出分布基本一致，前五位病种基金支出总量分别为.26亿元、.07亿元，合计占比分别为73.71%、70.83%。值得注意的是，由于治疗资源花费规模大，冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病消耗了近三成的医保基金（见表3）。
表3：年心脑血管疾病基本医疗保险基金支出情况
三、我国心脑血管疾病基本医疗保险基金支出的机构流向
从机构流向看，年我国心脑血管疾病医保基金医院，基层医疗卫生机构占比不足11%，公共卫生机构及门诊机构占比不足0.3%。各病种医院为主，其中原发高血压医保基金支出中73.97%医院，脑梗塞、冠心病、心力衰竭、脑血栓、脑出血等大部分病医院占比超过90%。与居民医保相比，职工医保基金支出总体上或在具体医院集中，基层医疗卫生机构所占份额受到压缩。总体看，心脑血管疾病职工医保基金支出中91.31%医院，基层医疗卫生机构占比仅为8.45%，居民医保基金支出中85.06%医院，基层医疗卫生机构占比为14.58%。原发高血压居民医保基金支出中38.62%发生在基层医疗卫生机构，而职工医保基金支出中发生在基层医疗卫生机构不足20%（见表4）。
表4：年心脑血管疾病医疗保险基金支出的机构分布（%）
四、我国心脑血管疾病基本医疗保险基金支出的功能配置
从服务功能配置看，年心脑血管疾病基本医保基金支出中73.76%用于住院服务，26.24%用于门诊服务。与治疗费用对比看，血管疾病基本医保基金支出在功能配置上更加倾向于住院服务。
其中，心脑血管疾病居民医保基金支出中住院服务占比接近86%，用于门诊服务的医保基金支出不到15%；职工医保基金支出中门诊服务占比相对较高，为36.31%，住院服务占比为63.69%（见图2）。
图2：年心脑血管疾病医保基金支出服务功能构成占比（%）
分不同病种看，原发高血压医保基金支出主要用于门诊服务，占比为69.19%；其余病种主要用于住院服务，其中脑出血、脑血栓、脑栓塞、心力衰竭等超九成用于住院服务，冠心病、风湿性心脏病近八成用于住院服务。从不同保险看，居民医保基金支出用于门诊服务占比明显小于职工医保基金支出中门诊服务占比。原发高血压居民医保基金支出中门诊占比为51.48%，继发高血压门诊占比为16.37%；用于其他心脑血管疾病的基金支出中住院服务占比接近或超过九成；原发高血压职工医保基金支出中门诊占比为77.82%，继发高血压、脑卒中职工医保基金支出中门诊占比同样高于住院服务，分别为54.68%、53.84%（见图2）。
五、基本医保在心脑血管疾病治疗费用中的筹资贡献
年全人群心脑血管疾病治疗费用中，公共筹资占比为68.90%，其中社会医疗保险筹资占比57.23%，主要为职工医保和居民医保基金支出；家庭卫生支出占比为23.95%。从不同病种治疗费用筹资看，大部分疾病治疗费用中职工医保、居民医保的基金支出占比在56%以上，其中继发高血压治疗费用中职工医保、居民医保基金支出占比达到65%，脑血栓、脑卒中治疗费用中职工医保、居民医保基金支出占比略低于50%。综合考虑各类筹资方案的筹资贡献，继发高血压、肺源性心脏病、脑梗塞治疗费用中家庭卫生支出占比低于20%；心力衰竭、冠心病、脑栓塞等疾病治疗费用中家庭卫生支出占比在20%-30%之间；脑血栓、脑卒中治疗费用家庭卫生支出占比在30%以上（见表5）。
表5：年全人群心脑血管治疗费用筹资（%）
讨论我国心脑血管疾病费用规模大、增速快，为医保资金可持续带来挑战
我国心脑血管疾病治疗费用规模大，年消耗近17%的治疗资源，费用负担位居疾病首位。心脑血管疾病治疗费用受老龄化影响显著，超过67%的治疗资源用于老年人；此外病种聚集效应明显，近三分之二的心脑血管疾病治疗费用花费在冠心病、原发高血压和脑梗塞。年心脑血管疾病共花费21.31%的基本医保基金，其中近三成用于冠心病、卒中等冠状动脉粥样硬化性疾病。随着人口老龄化进程加快、疾病流行趋势的增长，年心脑血管疾病治疗费用占所有疾病总治疗费用的比重将达到32.98%。可见，未来心脑血管疾病防控效果将直接影响医疗保险基金的稳定性和可持续性。
发挥医保资金规范诊疗秩序、引导分级诊疗的杠杆作用
年我国基本医保基金用于心脑血管疾病住院服务与门诊服务支出接近3:1，医院补偿与基层机构补偿比值约为8:1，这一配置模式与医疗费用配置模式较为接近。国际经验表明，80%的基本医疗和70%所需的卫生干预措施可由基层卫生机构提供。以经济合作与发展组织（OECD）为例，其成员国20%-50%的治疗费用发生在门诊服务及预防保健提供机构，OECD成员国基层机构发挥的作用远高于我国。这提示我国应继续加强分级诊疗体系建设，更好地发挥基层机构在心脑血管疾病防治作用，实现医疗资源和医保资金配置效率和效能。另一方面，在结合临床规律的基础上，如何更好地发挥医保资金在规范诊疗秩序、引导分级诊疗的杠杆作用是值得研究的。有调查显示，如果发挥好基层医疗卫生机构健康守门人作用及初级医疗保健关口把控作用，将可节省我国10.7%慢性病住院费用和医保基金。
优化医保支付制度，扩展对心脑血管疾病及关键危险因素的补偿水平
早诊早治是心脑血管疾病防治的关键。医保补偿政策应打破防治分离，重医轻防的局面，探索提高医保资金对预防服务及门诊服务等前端服务的补偿水平和支付方式，积极探索医保基金战略性购买作用，通过基层医疗机构门诊人头付费等支付方式，做好心脑血管疾病相关危险因素的管理和控制。除高血压和糖尿病外，现行医保政策对高血脂等心脑血管疾病危险因素的门诊用药保障仍无突破。如能有效控制血脂异常这一心脑血管主要危险因素，到年可节省多亿元的医疗资源及节省超亿元医保资金。从“人民健康为中心”以及价值医疗的角度，建议医保政策对心脑血管疾病及关键危险因素的门诊治疗服务给予倾斜性政策补偿，将成本效益好的一级和二级预防措施纳入各类医疗保险的补偿范围，进一步提升医保基金的作用与效能。
—END—摘自《中国医疗保险》年第1期
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