博学而后成医，厚德而后为医；
谨慎而后行医！
医之为道，非精不能明其理；
非博不能致其得！
脑梗死又称缺血性卒中，系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为动脉硬化性脑梗死、脑栓塞。其中动脉硬化性脑梗死是脑梗死最常见的类型，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是动脉硬化性脑梗死。
病因和病理脑梗死的病因主要是局灶性血液供应障碍，血管壁、血液成分和血流动力学的改变均可造成脑供血动脉缺血。病变和功能障碍的程度取决于血供不足的发生快慢与时间长短、受损区域的大小与功能，以及个体血管结构型式和侧支循环的有效性等因素。
脑梗塞
脑动脉粥样硬化主要发生在供应脑部的大动脉和中等动脉，管径约um以上，是全身动脉粥样硬化的组成部分。脑动脉粥样硬化的主要改变是动脉内膜深层的脂肪变性和胆固醇沉积，形成粥样硬化斑块及各种继发病变，使管腔狭窄甚至闭塞。管腔狭室需达80%~90%方才影响脑血流量。硬化斑块本身并不引起症状，如病变逐步发展，则内膜分裂、内膜下出血（动脉本身的营养血管破裂所致）和形成内膜溃疡，内膜溃疡处易于发生血栓形成，使管腔进一步变窄或闭塞，硬化斑块内容物或血栓的碎屑可脱入血流形成栓子。硬化动脉可因管壁弱化，形成梭形动脉瘤。动脉瘤内可形成血栓而闭塞血管，或因梭形扩大压迫周围神经组织而引起各种临床症状。如动脉瘤破裂，则引起脑内或蛛网膜下腔出血。
大体病理检查时，可见硬化血管呈乳白色或黄色，粗细不匀，管壁变硬，血管伸长或弯曲，有的部分呈梭形扩张，血管内膜下可看到黄色的粥样硬化斑块。脑部表现可有脑回变窄，脑沟深宽，脑膜增厚而不透明。脑回表面可有颗粒状或虫咬样萎缩区。脑重量减轻。切面上可见脑室扩大，灰质变薄，白质内可见血管周围间隙扩大，并有灶性硬化小区。
发生脑梗死处的脑组织软化、坏死，并可发生脑水肿和毛细血管周围点状渗血。后期病变组织萎缩，坏死组织由格子细胞所清除，留下有空腔的瘢痕组织，空腔内可充满浆液。
病理生理动脉粥样硬化性脑血栓形成引起急性局灶性脑缺血，基础研究揭示缺血性损害机制的主要病理生理变化集中在以下方面。
1.缺血半暗带和治疗时间窗：缺血半暗带的概念最早由Astrup于年提出，其将缺血半暗带定义为：围绕在不可逆性损伤周边的区域，表现为电生理活动消失，但尚能维持自身离子平衡的脑组织。半暗带细胞存活的时间即为治疗时间窗。缺血后大部分周边区的血流可自发恢复(有时可高于正常水平，为高灌注状态），但如不在治疗时间窗内恢复灌注，则周边区内细胞仍无法存活。不同的血流灌注，半暗带细胞存活的时间也不同，如局部脑血流下降到极低水平[（0~6）ml/（g·min）]约10分钟，组织则不可逆损害；而局部脑血流下降在15ml/（g·min)水平，则脑组织的缺血耐受时间明显延长。
半暗带界定的最重要临床价值是指导临床治疗，特别是溶栓治疗以及治疗时间窗的选择。近年来CT、MRI等各种影像学技术对半暗带的研究为临床治疗提供了非常有益的信息。
2.脑缺血性损害的瀑布效应：急性脑缺血后神经组织的细胞能量代谢衰竭、细胞膜去极化而膜内、外离子平衡紊乱，继而兴奋性氨基酸和神经递质释放、通过各种渠道导致细胞内钙离子的超载，激活细胞的蛋白酶、磷脂酶和过氧化系统，产生蛋白质水解和各种自由基，损伤神经组织。这些改变几乎是同时或在极短的时间内次序发生，故称瀑布效应。
脑梗死预防脑梗死的一级和二级预防
卒中的危险因素分为可控性因素和不可控性因素。后者主要包括年龄和性别。可控性因素较多，前十位为：高血压史、缺乏体育锻炼、腰臀比、apoB/apoA1的比值、吸烟、饮食不合理、心脏病变、抑郁和心理压力、糖尿病、酗酒。脑梗塞
1.控制血压正常血压在/90mmHg以下，糖尿病患者维持在/80mmHg以下。
2.体育锻炼每天不少于30分钟的运动。
3.控制体重男性腰臀比小于0.9，女性小于0.8。
4.调节血脂L.DL控制在2.6mmo/L以下，合并糖尿病、冠心病、代谢综合征、吸烟者LDL2.07mmol/L。
5.戒烟。
6.合理饮食控制摄盐量，每日不超过6g，减少饱和脂肪酸的摄入。
7.治疗心脏病控制心脏节律和心率，治疗心脏的原
8.心理干预和药物治疗，减轻抑郁。
9.控制血糖空腹控制在6.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白7.0%以下。
10.限制饮酒男性每日饮酒小于1瓶啤酒或4两红酒、1两白酒，女性减半。
11.女性避免使用口服避孕药和绝经期后的雌激素替代治疗。
12.高同型半胱氨酸血症患者口服维生素B。、维生素B12和叶酸。
13.抗栓药物包括抗血小板药物阿司匹林和抗凝药物华法林，具体选择如下：
（1）45岁及以上的女性患者，脑出血的风险小、胃肠道耐受好者，建议服用低剂量阿司匹林，但其作用非常有限；出于心肌梗死一级预防的目的，男性可以考虑服用低剂量阿司匹林；但其不能减少缺血性卒中的风险。
（2）非瓣膜性房颤患者，如年龄小于65岁、没有血管危险因素，可建议服用阿司匹林。
（3）非瓣膜性房颤患者，如年龄在65~75岁、没有血管危险因素，除非禁忌，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂（INR2.0~3.0）。
（4）非瓣膜性房颤患者，如年龄大于75岁，或者虽不到75岁，但有高血压、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口服抗凝剂（INR2.0~3.0）。
（5）房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林。
（6）房颤患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于2～3。
（7）无症状性颈内动脉狭窄超过50%的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险。
案例：脑梗塞案例介绍：姓名：张某性别：男性年龄：61岁。
现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，四肢麻木。
既往史：1、糖尿病2、高血压病3、冠心病
查体：入院时T36.4℃、P68次/分、R17次/分，Bp/mmg，神志清，右侧肢体肌力IV级，四肢远端感觉异常。
头部CT：两侧基底节区(左侧明显)多发脑梗塞灶。空腹血糖11.5mmol/L，胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.41mmol/L，甘油三酯3.58mmol/L，其余正常。
诊断：1.多发性脑梗塞2.高血压病3级3.2型糖尿病4.冠心病
治疗：给予三氧大自血疗法治疗10天。
治疗效果：病人四肢远端感觉改善，空腹血糖8.5mmol/L。经2疗程三氧大自血疗法治疗后，病人上述症状明显缓解，治疗四个疗程后，患者右侧肢体肌力V级，四肢远端感觉基本接近正常，空腹血糖6.25mmol/L。
案例：脑梗塞案例介绍：孙某某，男68岁。
现病史：患者4天前无明显诱因出现右侧肢体乏力伴言语不清。
既往史：高血压、冠心病
查体：神志清，查体合作，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌张力高，右侧上肢肌力Ⅲ级，右侧下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力正常。
颅脑CT：左侧脑室旁多发脑梗塞，脑萎缩。
诊断：脑梗塞
治疗：应用三氧大自血疗法治疗。
治疗效果：三氧大自血10次后，患者言语欠清，搀扶能缓慢行走，右侧肢体肌张力降低，右侧上肢肌力Ⅲ+级，右侧下肢肌力Ⅳ级。经过三个疗程三氧大自血疗法治疗后，病人右侧肢体无力症状明显缓解，右侧上肢肌IV级，右侧下肢肌力IV级，可自行缓慢行走。
案例：多发脑梗塞，脑萎缩案例介绍：患者女性，70岁，左侧肢体乏力伴言语欠清3天。
现病史：患者3天前突发左侧肢体乏力伴言语不清
既往史：高血压糖尿病脑梗塞
检查：强哭，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢近端肌力Ⅲ级，远端Ⅰ级，左手不能握拳，左腕不能背屈，左侧下肢肌力Ⅲ级;右侧肢体肌力Ⅴ级;肌张力正常，双侧膝腱反射亢进，上肢腱反射对称，双侧霍夫曼征阳性。头颅CT：右侧脑室旁多发脑梗塞，脑萎缩。
入院诊断：脑梗塞、高血压、糖尿病
治疗：给予三氧大自血疗法治疗5次。
治疗效果：患者第18天出院时：言语欠清，能缓慢行走，左侧上肢近端肌力Ⅲ+级，远端肌力Ⅲ级，左侧下肢肌力Ⅳ级。
案例：脑梗塞、冠心病案例介绍：患者，女，70岁，因“左侧肢体活动不利伴视物模糊7天”入院。
现病史：患者于年9月27日无明显诱因突然出现视物模糊伴头晕症状，就诊于他院，查颅脑CT示脑梗死，予以醒脑静注射液、红花黄色素注射液、丁苯酞等药物治疗后，仍遗留左侧肢体活动不利伴视物模糊症状。入住我院时，患者神清，精神可，语言流利，左侧肢体活动不利，视物模糊，偶有头晕。
既往史：曾患高血压、冠心病、脑梗死。
查体：T：36.3℃;P：72次/min;R：18次/min;BP：/mmHg。查体左侧上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅲ级，左侧Babinski征(±)。
辅助检查：心电图示窦性心律、右束支传导阻滞。
入院诊断：脑梗死，合并高血压Ⅲ级，II型糖尿病、冠心病。
治疗：常规药物治疗联合免疫三氧血回输疗法。
免疫三氧自体血回输治疗：采患者肘中静脉血mL，与20~25μg/ml臭氧混合5~10min，并于30min内经静脉回输，每日1次，10次为1个疗程。
药物治疗：予以醒脑静注射液，20ml/d;注射用鼠神经生长因子，30μg/d;丹红注射液，40ml/d;奥拉西坦注射液，4g/d，以上药物均为静脉滴注;阿司匹林肠溶片，0.1g，qd;辛伐他汀胶囊，20mg，qn;单硝酸异山梨酯缓释片，60mg，qd;苯磺酸氨氯地平片，5mg，qd，以上药物均为口服。
治疗效果：治疗1周后，患者自觉在家属搀扶下行走较前轻松，左侧上肢肌力Ⅲ级，左侧下肢肌力Ⅲ+级，视物较前清晰，偶发头晕。治疗2周后，患者可脱离家属搀扶下地行走，左侧上肢III级，左侧下肢肌力Ⅳ级，视物较前清晰，未发头晕，2周后病情好转出院。
案例：脑梗塞案例介绍：患者老年男性，69岁，脑梗塞病史6月余。
现病史：患者半年前主因头晕、右侧肢体麻木、无力、不能拿重物，加重1周入院。行头部CT检查明确脑梗塞、脑萎缩。经住院输液治疗后症状较前稍有好转，出院后康复治疗。
既往史：高血压病史十余年，无糖尿病、冠心病，无药物过敏史
检查：神清，合作，无恶心呕吐等不适，右侧肢体肌张力3级，右下肢肌力二级，左侧肢体肌力正常。辅助检查：头部CT提示脑梗塞、脑萎缩。
入院诊断：脑梗塞
治疗：三氧大自血回输十五次一个疗程。
治疗效果：四个疗程后患者头晕症状基本消失，肌力增强至四级可自行站立。
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