作者｜医院神经内科介入病区温昌明闻公灵孙军汪宁刘义锋王彦平
审核：张保朝
撰稿：刘义锋
导读急性缺血性脑血管病诊治，面临很多挑战，快速准确的判断、安全高效的治疗方案实施，很大程度上决定了患者的预后，多数情况下，决战就在就诊24小时内。如何在急性缺血性脑血管病中实现精准治疗，考验着我们的流程及综合水平，需要应用最直接有效的评估手段，透过现象见本质，缩短诊断时间，将诊断和治疗相结合，实现患者利益最大化，就是王道，对超时间窗患者，无创检查评估如CT/MR多模影像学很有意义，但对于重症、快速进展患者，只能争分夺秒，头颅CT平扫+急诊DSA一站式评价病变及血管同样是一个积极、安全、高效的策略。
病史
男性63岁患者
以“发现意识不清5小时”为代主诉入院
既往“心房纤颤”病史1年余，未服用华法林。无特殊用药史。
无“高血压、高血脂、糖尿病”病史。不抽烟饮酒。
术前行头CT未见明显异常。
快速评估及治疗策略
患者入院时发病时间已超出静脉溶栓时间窗。
术前病情分析：
急起昏迷，双侧巴氏征阳性，定位诊断：脑干可能性大，责任血管椎基底动脉系统；
发病机制：无高血压等病史，房颤导致栓塞可能性大；
疑问：房颤栓塞后循环临床少见，本中心大宗病例确认房颤栓塞后循环病例寥寥。
考虑无创影像学能够帮助明确颅内病灶情况，协助了解脑血管及颅内灌注情况，但对血管代偿评估不够充分，而且时间较长。时间紧迫，我院急诊脑血管重建团队能够随时到位，麻醉科、导管室等相关科室配合有力，能够保障卒中急诊救治有序顺畅，为实现第一时间血流重建，最大可能保留神经功能，为患者利益考虑，建议采用急诊DSA造影评价血流情况，与患者家属沟通后家属要求血管内检查及治疗。
治疗策略：急诊DSA，必要时机械取栓、血管成形等处理。
主动脉弓造影：椎基底动脉显影正常，双侧大脑中动脉供血区显影差：
超选血管造影进一步明确责任血管及代偿情况：椎基底动脉血流通畅，动脉末期可见左侧大脑后动脉经软膜支向左侧大脑中动脉供血区域代偿供血，基本排除后循环栓塞导致意识障碍。
造影管从右锁骨下动脉顺势进入右颈总动脉，造影显示：右侧颈内动脉末端近大脑前动脉开口处可见血栓团块，右侧大脑前动脉显影浅淡，右侧大脑中动脉M2以远闭塞；
疑问顿生：单侧半球病变一般无重度意识障碍，难道是右侧大脑半球大面积脑梗死影响中线，导致双侧巴氏征阳性、意识障碍？
立即行左侧颈总动脉造影，显示:左侧大脑中动脉M1中段以远闭塞，左侧大脑前动脉也有栓子，竟然是双侧大脑中动脉同时栓塞！
疑问揭开，但困难来了，双侧栓塞事件，症状重，如何下手？
左侧大脑半球为优势半球，同时有少量软膜支代偿，优先开通。
幸运的是：导丝导管通过顺利，一次性血管再通良好，同侧大脑前动脉同时再通。
腹主动脉、髂动脉严重迂曲，浪费了导管的长度，虽然应用了中间导管Navien神器，我们也只是能够到达右侧颈内动脉后交通段，抽吸作用大打折扣。导管到位后发现，血栓位于大脑中动脉分叉处，易碎的栓子向远端移位。困难取栓，经过超选，历经三次，分别将大脑中动脉三干打通(图a、b、c)，M4以远少量碎栓子给予动脉内少量团注替罗非班注射液，最终达到2b级血流（图d）。
思考：本例为少见病变，双侧颈内动脉系统同时栓塞，取栓顺序考虑原则：1.优势半球/关键脑组织优先，需要对脑血管对应脑功能准确定位；2.闭塞导致缺血范围大优先；3.有无代偿很重要，能有效功能恢复的脑组织优先，有代偿的区域再通意义更大，考虑优先开通；4.技术实现难度小的优先。总的原则：尽可能实现最大程度上有效再通，保留尽可能多的神经功能，争取良好预后。急性缺血性脑血管病诊治，面临很多挑战，快速准确的判断、安全高效的治疗方案实施，很大程度上决定了患者的预后，多数情况下，决战就在就诊24小时内。如何在急性缺血性脑血管病中实现精准治疗，考验着我们的流程及综合水平，需要应用最直接有效的评估手段，透过现象见本质，缩短诊断时间，将诊断和治疗相结合，实现患者利益最大化，就是王道，对超时间窗患者，无创检查评估如CT/MR多模影像学很有意义，但对于重症、快速进展患者，只能争分夺秒，头颅CT平扫+急诊DSA一站式评价病变及血管同样是一个积极、安全、高效的策略。
医院神经介入科温昌明主任介绍，急诊脑梗死是神经科急症，发病率高，致死率高，致残率高。目前国内外最先进的治疗方案为静脉溶栓桥接动脉取栓治疗。静脉溶栓治疗时间窗4.5小时以内，但常规的静脉溶栓对血管再通效果较差，临床统计不到20%，而介入机械取栓再通率可达80-90%。急性脑梗死患者的最佳血管内机械开通时间窗为6-8小时以内，相当一部分患者在多模式核磁评估证实存在较大缺血半暗带的情况下，开通时间窗可放宽至24小时甚至24小时以上，时间越早患者越能受益，而超过时间窗，脑组织就像“旱死的秧苗”再无挽救的机会，会遗留严重残疾甚至危及患者生命。此患者从发病到急诊开通脑血管在6小时之内，术后恢复良好，挽救了患者生命，为患者及家庭减轻了经济和生活负担。
两年来，医院神经介入科协同急诊科，导管室，麻醉科等科室，在豫西南地区开通首条“急性缺血性脑卒中静脉溶栓桥接脑动脉取栓救治绿色通道”，率先在南阳市开展脑动脉取栓再通技术。目前已经成功为百余名急性脑梗死患者实施了急诊脑动脉闭塞取栓开通术。温昌明主任神经介入团队，由此也成为了南阳市脑血管病介入治疗的标杆和旗帜，医院提供技术帮扶支持。
医院神经介入团队由6名经验丰富的神经内科医生组成，具有多年临床及神经介入实践经验。神经介入科与急诊科、介入中心、影像中心及麻醉科密切协作，保障了绿色通道顺畅，在最短时间内使患者得到救治。团队24小时待命，以他们饱满的热情，精湛的技术和高度的事业心、责任心守护南阳父老的健康。
温主任再次强调，在有效时间窗内开通闭塞的血管是治疗成功的关键。建议家属在发现病情（如突发言语不利、一侧肢体活动不灵或昏迷不醒）后第一时间医院神经介入科。家属要充分认识到脑血管病的危害，加强对新技术的认识，才能让更多的患者受益。
温昌明，男，年出生，年本科毕业参加工作，年读取硕士研究生学位，年，开始从事神经内科工作，年开始从事神经介入工作。年任医院神经介入科主任，年获南阳市学术技术带头人，年获选河南省学术技术带头人，年晋升主任医师职称，同年，获选硕士研究生导师。
医院急救中心24小时
医院神经介入科24小时
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