椎体成形术已被广泛应用于临床并取得良效，它既可以消除或缓解疼痛症状，又能够加固和强化椎体从而防止进一步塌陷。临床上关于如何避免和减少穿刺损伤？如何防止骨水泥的渗漏？一直是讨论的热点。今天早读将全面讲解椎体成形术技巧和选择问题，值得学习借鉴！
椎体成形术概述
（一）概念
椎体成形术是在影像引导下，将穿刺针经皮穿刺到病变椎体后，向椎体内注入骨水泥，以达到增强椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解腰背疼痛，甚至部分恢复椎体高度的一种微创外科技术。
（二）椎体成形术方法
（1）经皮椎体成形术（PVP）；
（2）经皮椎体后凸成形术（PKP）
1）球囊扩张椎体后凸成形术；
2）SKy膨胀式椎体后凸成形术。
（三）适应症
PVP和PKP主要的适应证：包括骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）、椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体转移性恶性肿瘤及原发恶性肿瘤。而OVCF是最主要、也是最常见的适应证。
（1）一般认为PVP绝对禁忌证包括：
1）手术部位局部炎症或合并急性感染；
2）椎体爆裂型骨折合并有神经系统损伤；
3）OVCF同时合并有小关节脱位或椎间盘脱出；
4）严重的心、肺疾病者，不能耐受手术的高龄患者；
5）凝血机制障碍，不能行急诊椎板切除减压的患者。
（2）下列情况之一者可视为相对禁忌证：
1）椎体压缩程度超过75％；
2）病变椎体后缘骨质破坏或不完整；
3）向后凸出的骨折碎片或肿瘤团块；
4）体质极度虚弱不能耐受手术；
5）成骨性骨转移瘤；
6）不能耐受30～90min俯卧体位；
7）椎弓根骨折。
PKP禁忌证与PVP非常相似。
术前准备
（1）症状、体征（哪一节，局部皮肤情况，下肢症状，是否有适应症、禁忌症）；
（2）胸片、胸/腰椎X光（那一节，多少个，性质，术中定位）；
（3）MRI（是否新鲜骨折，多少个，椎管内情况）；
（4）椎体后缘情况。
（5）术前常规检查等等。
MRI检查是确定责任椎的金标准；DR检查发现的椎体压缩，但在MRI上没有信号改变的骨折是陈旧性压缩性骨折，不需要手术。MRI检查发现有信号改变的椎体，即使没有椎体压缩，却是新鲜骨折，必须手术，否则术后无法缓解病员疼痛。
定位及穿刺
（一）定位
正位法：患者采用俯卧位，前后位X线透视下使椎体两侧显露清晰，将穿刺针向矢状位和足侧成角15~30°穿刺进入椎弓根，在俯卧位透视下，穿刺针从椎弓根外上缘穿至内下缘。
斜位法：让患者采用后前45°斜位或调整C臂机和球管与増强器的角度使椎弓根的结构呈现“牛眼”状显示于上下关节突之间，同时穿刺针垂直穿刺，即在透视下呈现点状影。
术中C形臂行正侧位投照是常用的定位方法。但重度骨质疏松、高位胸椎、轻度压缩和脊柱侧弯患者，会出现C形臂透视显影不清、查找椎弓根困难等问题，造成多次投照，增加病员辐射，可通过术前在DR下定位、标记伤椎椎弓根来解决。
（二）穿刺途径
（1）椎弓根途径：
1）方法：C臂透视下穿刺针置于病椎弓根外上象限（2点和10点位置），缓慢钻入椎弓根，到椎体前中1/3交界处，退出针芯。
2）最经典，优点：
①有明确的解剖标志；
②可使穿刺器械有效地植入椎体内；
③较安全，可避免其他途径可能造成的损伤（如神经根/肺等）。
3）缺点：在冠状面调节范围小。
（2）椎弓根外途径：
1）方法：从病椎弓根外侧进入椎体，到达椎体1/3处，可用粗针；
2）优点：
①避免了椎弓根途径的缺陷；
②更易到达椎体中央内；
③推注骨水泥更容易
④理论上可采用单侧穿刺。
3）缺点：
①胸椎有可能损伤肺致气胸；
②穿刺针移走时骨水泥有通过穿刺孔渗漏危险。
（3）后外侧途径
一般用于腰椎，临床不常用。
（4）前外侧途径
一般用于颈椎，临床不常用。
穿刺技巧：
1）通过左右调整手术床面或调整C形臂正位投照角度确保伤椎脊突位于两侧椎弓根中点，这是防止穿刺椎进入椎管损伤神经的重要保证；
2）切皮3mm可以使皮肤阻力更小、改变进针方向更易、病员痛苦更轻的优点；
3）穿刺点与椎弓根的关系是宁上勿下、宁外勿内；
4）胸椎穿刺较为困难，为防止损伤脊髓，进针点应稍偏椎弓根外侧；
5）C形臂透视正位相下针尖到达椎弓根内侧壁时，侧位相针尖应到达椎体后缘，此时适当可加大外展角度，可确保骨水泥注入器尖端稍跨中线。
手术方法
（一）PVP
穿刺后，去除针芯，调制甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，在X线透视监控下，用注射器将调制好的PMMA骨水泥注入伤椎，PMMA骨水泥会沿着骨小梁间隙进行浸润，一直将注入到边缘毛刺状至骨皮质时为止，等待PMMA骨水泥硬化后，拔出穿刺针。如果推注过程中，出现了PMMA骨水泥向椎体外渗漏的现象或者PMMA骨水泥浸润到椎体后缘的现象，应立即停止推注。
（二）PKP
穿刺后，更换工作套管，分4个程序进行操作：
1）建立工作通道:用骨钻沿着工作套管插入椎体，至椎体前壁2~3mm处，去除骨钻。工作通道建立后，用导针对工作通道进行探查;
2）置入球囊并注入显影剂：在间断X线透视监控下，沿着工作通道置入球囊，并将显影剂缓慢注入扩张球囊；
3）抽出显影剂并退出球囊：扩张球囊加压，当椎体高度恢复满意或球囊达到椎体上下终板时停止加压，抽出显影剂并撤出球囊；
4）注入骨水泥:调制甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，在C型臂X线机监控下，利用推杆将调制好的PMMA骨水泥推入四周均为骨壁空腔的伤椎内，直至PMMA骨水泥沿骨小梁间隙毛刺状浸润至椎体边缘。待骨水泥硬化后，拔出穿刺针。
麻醉要点
PVP/PKP手术可选用局部麻醉或全身麻醉。围手术期麻醉管理策略有利于减少全身应激，对于提高围手术期安全性、舒适性，降低围手术期并发症至关重要。对于ASA评分≥Ⅲ级和/或≥70岁的患者，临床医师有必要请麻醉医师提前介入，进行围手术期手术麻醉风险评估及建议，降低围手术期手术麻醉风险。
PKP/PVP手术患者年龄较大时，如果采用全身麻醉，宜采用保护性肺通气策略，低Vt（6~8ml/kg），中度PEEP（5~8cmH20），FiO2＜60%，吸呼比1∶2.0~2.5，呼吸频率8~12bpm。间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、气管拔管前实施1次。高龄患者给予有创循环监测，必要的麻醉深度监测，如脑电双频指数（bispectralindex,BIS）等。
PKP/PVP手术时间短，术中出血极少，因此术中输液以晶体液为主，输液速度1~2ml/kg/h，避免因容量负荷过多导致组织水肿。对于心肺功能不全的患者，在维持重要器官有效灌注的前提下，应适当减少液体量。在骨水泥灌注时应严密观测，保持患者生命体征平稳
手术要点
患者通常取俯卧位，如果选用局部麻醉，患者应能俯卧不少于1h且不感到明显疼痛或呼吸困难。极少数患者由于肋骨骨折、肋软骨炎导致胸壁疼痛，或因心肺功能不好，不能耐受完全俯卧位，可根据具体情况采取其他体位，如侧卧或侧俯卧位，但须注意侧卧或侧俯卧位时术中患者可能改变体位影响穿刺准确性。
（一）标准化的安全穿刺技术
穿刺前行“一线影”基准定位是安全穿刺的基础。
（1）调整C型臂X线机X线投照方向，使手术椎体终板、椎体后缘均呈“一线影”，正位像两侧椎弓根对称并与棘突距离相同，侧位像椎弓根影完全重合；
（2）穿刺时，建议采用锤击进针技术，可控的进行穿刺，防止穿刺针轻易穿破椎体前方、椎弓根下壁或内侧壁的皮质，避免穿刺损伤。应在正位透视下穿刺进针，当穿刺针针尖接近椎弓根影的内缘时，侧位透视针尖应达椎体后缘；
（3）球囊应尽量置于伤椎的前中部，位于塌陷终板的下方或上下终板的中间位置。此时，球囊扩张既能有效地抬高终板，又能减少球囊撑破椎体终板的风险。此外，球囊扩张所产生的空腔位于椎体的前中部，空腔与椎体后缘之间有骨质相隔，减少了骨水泥向后渗漏进入椎管的风险；
球囊停止扩张的指标：
①球囊压力近大气压;
②造影容量达4~6ml;
③球囊抵达终板；
④椎体高度恢复。
注意：前两个指标为绝对停止指标，后两个为参照指标。
（4）骨水泥应在侧位透视实时监测下，缓慢、低压的状态下注入椎体。根据发病情况及椎体周围情况，采用不同的骨水泥灌注技术，避免术中骨水泥渗漏，特别是通过椎体后壁渗漏进入椎管。
并发症
依症状轻重，可以将椎体成形术的并发症分为轻度、中度和重度3种类型：
（1）轻度并发症包括：椎体成形术后出现的暂时性疼痛，椎体成形中发生的一过性低血压，骨水泥渗漏进入椎旁软组织或至椎间盘，导致邻近的椎体新发骨折风险増髙等；
（2）中度并发症包括：手术部位的感染，骨水泥渗漏至硬膜外以及椎间孔或经穿刺针道溢出及穿刺造成的腰横动脉损伤等；
（3）重度并发症包括：骨水泥渗漏至椎旁静脉引起的肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞以及心脏穿孔，甚至死亡等。
骨水泥渗漏
骨水泥渗漏在椎体成形术中十分常见。根据文献报道渗漏在椎体恶性转移瘤的患者中发生率高达38％-72.5％，在骨质疏松椎体压缩性骨折的患者中发生率也达到30％-65％，骨水泥渗漏是椎体成形术后临床并发症的主要原因。
（一）骨水泥渗漏的判断
术后X线平片显示有任何椎体之外位置的骨水泥存在，即判定为骨水泥渗漏。
结合影像学表现，根据骨水泥渗漏的位置骨水泥渗漏可以分为6型，
1）Ⅰ型：骨水泥渗漏入椎旁静脉丛；
2）Ⅱ型：骨水泥渗漏到椎旁软组织；
3）Ⅲ型：骨水泥渗漏入椎管；
4）Ⅳ型：骨水泥渗漏入椎间孔；
5）Ⅴ型：骨水泥渗漏入椎间隙；
6）Ⅵ型：骨水泥经穿刺针道渗漏。
（二）骨水泥渗漏可能的原因有
（1）术中定位不准确，反复多次的穿刺；
（2）骨质疏松，椎体骨皮质破坏，骨水泥从皮质破坏处漏出；
（3）骨水泥从椎旁静脉渗出；
（4）coｌｂ角相对较大，导致穿刺针和导管较易刺入终板，很难将穿刺针放置在椎体中的理想位置；
（5）椎体的高度丢失过多：一般来说，塌陷程度较高的椎体其骨水泥渗漏的风险较塌陷程度低的椎体高。
（三）骨水泥渗漏的预防和处理
（1）可有效防止骨水泥渗漏的技术：
1）穿刺过程中，应全程采用锤击步进进针技术，以使工作通道与周围骨质紧密接触，防止灌注过程中骨水泥反向渗漏；
2）灌注的骨水泥应为拉丝后期或团状早期，既可防止过早注射导致骨水泥渗漏，又避免了注射太晚而使骨水泥推注困难，或骨水泥局限于球囊扩张的空腔内，不与周缘松质骨形成牢固锚合；
3）灌注过程要全程保持低压、缓慢灌注，如果灌注压力过高、灌注速度过快，会使得骨水泥在椎体内流动速率过快、流动强度过高，容易发生渗漏。
（2）骨水泥渗漏的处理：
1）骨水泥椎管内渗漏无明显神经症状时，可予以观察，不需特殊处理；
2）若出现骨水泥压迫脊髓症状，尽早使用激素、脱水药物，减轻脊髓水肿，防止继发性损伤，同时行CT或MRI检查明确压迫位置和程度，并急诊行椎管内减压术；
3）骨水泥渗漏出现神经根受压表现时，根据压迫症状的严重程度，选择药物治疗或神经根减压术；
4）对于骨水泥椎旁软组织内、椎间盘内渗漏，一般均不引起特殊临床症状，不需特殊处理，若有软组织酸痛等不适，可予以非甾体抗炎药对症处理。
改善骨水泥在椎体内分布的手术技巧
骨水泥弥漫分布情况与术后患者疼痛的缓解程度、骨水泥渗漏发生率以及椎体高度的恢复程度等密切相关。为了改善骨水泥在椎体内的合理分布，临床上不断地涌现一些相关的手术技巧。
（一）选择合适的手术方式
生物力学研究证明，椎体成形术采用单侧或双侧穿刺，对病变椎体的高度、强度变化的影响相近，因此临床上两者之间手术效果无显著性差异。
1）双侧穿刺术经双侧椎弓根入路，可以使得骨水泥的填充更加充分，且减少了每侧骨水泥的注入量，从而可以减少骨水泥的渗漏发生率；
2）与双侧穿刺术比较，单侧穿刺术可以减少穿刺次数、治疗时间、射线暴露时间以及患者的痛苦。
韦竑宇等选用单侧多穿刺通道注射骨水泥法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，该法操作简便易行，对术中骨水泥渗漏有良好的补救作用，使骨水泥注入足量、弥散均匀，可有效缓解疼痛症状、恢复活动功能。
具体采用单侧穿刺还是双侧穿刺，各有利弊，临床上应根据患者病情、病变椎体的状况而定。
（二）椎体内静脉造影
目前临床上对于椎体成形术有无必要行椎体内静脉造影以降低手术的并发症，一直存在争议。
有学者研究认为，在PVP之前通过椎弓根的穿刺针注入水溶性造影剂，进行椎体内静脉造影，可以清晰地显示造影剂的走行情况(渗出终板、骨皮质或淤滞于骨内)，有利于预先判断PMMA弥漫分布走向；并且还能显示单侧注射时是否能扩散到对侧，以选择不同的手术方法，从而减少骨水泥渗漏发生率。
张俊艳等运用PVP治疗椎体血管瘤时，采取椎体静脉造影，不但降低了穿刺通道骨水泥的渗漏率；而且通过预先观察造影剂走行分布情况，有利于提示骨水泥弥散分布路径，从而降低骨水泥渗漏并发症的发生率。
但也有研究认为，椎体内骨静脉造影因造影剂黏稠度低，易进入引流静脉及其他间隙使之显影，而PMMA则正相反，因此认为椎体内骨静脉造影不能提高PVP疗效和安全性，反而增加了手术成本和X线照射时间。
（三）明胶海绵预注射
大量研究证实，骨水泥的分布与其黏度密切相关。明胶海绵是一种通透性好、柔软、易被组织吸收的材料，具有良好生物相容性和可降解性。
Meng等通过体外研究指出，不同直径颗粒和质量的明胶海绵均能增加骨水泥的黏度。
徐林飞等认为明胶海绵预注射通过提高低黏度骨水泥的黏度，可以降低骨水泥在椎体内的流动性；同时，明胶海绵可以预先填充可能存在的椎体壁破损，降低骨水泥渗漏的发生率。
（四）术中引导技术
传统的C臂X射线机只能单一方向透视,X线照射次数较多，影响穿刺的准确率，且对于术中骨水泥在椎体内分布的监测效果较差。随着科技的不断发展，临床上越来越多的医者在术中使用CT三维成像、高清血管成像、3D-ＲA重建等实时引导技术。
通过更加直观的透视监测，可以有效减少手术中X线透视次数，减少放射剂量对患者及术者都可能造成的危害；另外穿刺定位更加准确，可以清楚地了解骨水泥在椎体内弥散分布情况。
使得临床医生可以通过提高相关手术操作技巧，如择向注射技术、双侧椎弓根穿刺法、单侧入路退针法等及时调整骨水泥的分布，使得骨水泥分布更加均匀，从而取得更好的临床疗效。
（五）编织袋骨水泥填充技术
骨填充网袋(bonefillingmeshcontainer，BFMCs)作为一种新的手术器械，在植入到由骨扩张矫形器切割形成的空腔后，向骨填充网袋内灌注骨水泥，利用骨填充网袋的包裹作用抬升椎体并防止骨水泥渗漏，骨水泥通过网眼扩散到椎体骨小梁间隙，形成微观绞锁，达到恢复椎体刚度、强度的目的。
研究表明应用骨填充网袋灌注聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，其可操作性、易控性良好，在改善疼痛、抬升伤椎高度、矫正后凸畸形等方面具有满意效果，并可降低骨水泥椎体外渗漏率。
骨水泥注射时机和注入量
大多数学者认为骨水泥应在粘稠面团期即骨水泥呈牙膏状时注射，以减少骨水泥渗漏的发生率。
Hurley等认为椎体成形的目的是增强椎体的前柱和充填骨折裂缝；当出现骨水泥渗透到椎体后1/4、椎间盘或椎旁时，应停止注射，转动针尖口方向、向前推进或向后退针一定距离后再继续注射；退针前应转动穿刺针，使针口处骨水泥离断，以免骨水泥在软组织内残留产生拖尾现象。
一般为２-15ｍｌ；具体地，颈椎平均2.5ml/椎体，胸椎平均5.5ml/椎体，腰椎平均7.0ml/椎体。为了恢复椎体硬度到损伤前的水平，注入骨水泥的量达到椎体容量的15％即可。在骨质疏松的患者，这个数值需要达到50％，在正位片上如果显示骨水泥的分布未超过椎体的中线，则此时需要在对侧再次穿刺行椎体成形术，使骨水泥分布均匀。恢复椎体的稳定，减缓疼痛症状是椎体成形术的主要目的，当X线显示骨水泥到达后壁时，说明骨水泥填充良好，可以停止注射。
并发症预防
并发症的预防措施:
（1）正确掌握适应证；
（2）术前全面掌握患者的身体状况及相关病史；
（3）术前认真分析病变性质、程度及部位，制订合理的手术计划和应急处理预案；
（4）手术必须在C型臂X线机、DSA或CT引导下进行，全程监控骨水泥注射；
（5）准确把握骨水泥调配比例及注射时间、压力，过稀易发生渗漏，过稠则注入困难；
（6）骨水泥弥散越过椎体中线即可，不能一味追求注入量而使渗漏风险成倍增加。
PKP和PVP选择
根据骨折椎体的压缩程度来选择术式，对椎体塌陷严重，尤其是存在明显的椎体骨皮质裂隙，则应优先选择PKP，而终板和椎体后缘骨皮质相对完整者，则选用PVP；其次，对以治疗疼痛为目的的患者，则选择PVP；最后，根据患者的全身情况及经济能力选择术式，对于心肺功能较差、不能长时间俯卧的患者，应优先考虑PVP。目前认为PVP手术比PKP手术更为经济，临床应用证实是一种安全、有效的手术方式，同等条件下应优先选择PVP。
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